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ESTUDIO

    Recordar que, el asmático tiene como substracto anatómico y fisiológico, (Terreno) distinto del no asmático, la hipersensibilidad bronquial, que es su particular forma de reaccionar frente a situaciones de agresión bronquial, respondiendo con: espasmo del músculo liso bronquial, congestión-inflamación de la mucosa y secreción de moco espeso. Esta modalidad reactiva está dada por ciertas características inmuno-neuro-biológicas. 

    Es decir frente a la misma agresión bronquial, los asmáticos reaccionan distinto de los no asmáticos. Espasmo del músculo bronquial, congestión de la mucosa bronquial, e hiper-secreción de moco espeso.  

    El estudio se divide en: el estudio del terreno, de la función pulmonar, de las causas concurrentes y de los gatillos.

Terreno    Gatillos    Función pulmonar    Causas concurrentes        

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Terreno

    Conteo de eosinófilos en sangre y en secreción nasal y bronquial. Cuando éstos están elevados, es un signo de hiper-reactividad. 

    Dosaje de inmuno-globulina E (IgE) en sangre. Por encima de los valores standard para la edad, son un signo de terreno adecuado.

    Dosaje en sangre de Proteína Catiónica de Eosinófilos, su aumento también indica hiper-irritabilidad.

    Marcadores de la inflamación en el aire espirado, como el NO (Oxido Nítrico), o del amoníaco, son marcadores del grado de inflamación bronquial, aún en la ausencia de síntomas.

    El lavaje Bronco-Alveolar (BAL), que es un método de toma directa bajo anestesia, de secreción bronquial. Permite recoger células bronquiales y mediadores de la inflamación.

    Pruebas de provocación bronquial. Siendo el criterio que un hiper-reactivo, reaccionara con menor cantidad de estímulo. Se mide la función pulmonar, luego se nebuliza una sustancia gatillo, y se mide el grado de caída, de la función.

Ampliación Terreno                                Ir Arriba


 

Función Pulmonar

    Las espirometrías permiten medir la función pulmonar, estas nos dicen con precisión numérica, como esta la función respiratoria. Recordar que el asma es una enfermedad básicamente de la vía aérea, es decir bronquial.

    Es decir que, con capacidad vital respiratoria normal, no descartamos la presencia de asma, sino con la evaluación de la vía aérea. El parámetro más usado es el FEV1, que es el porcentaje de la Capacidad Vital que se puede espirar en el primer segundo.

    Este también sirve para medir la respuesta a la medicación. Ya que si no muestra cambios favorables, la medicación no es eficaz. 

    El centellograma ventilatorio, permite mapear el sistema broncopulmonar, y localizar obstrucciones puntuales o difusas. 

    Las radiografías de tórax normales, no tienen valor diagnóstico.  

 

Ampliación funcionales

 


Ampliación Funcionales

    Los estudios funcionales respiratorios permiten medir la función pulmonar, esto significa que nos dicen con precisión matemática el grado de compromiso existente. También permiten evaluar la medicación de acuerdo a la respuesta. En los asmáticos el compromiso es de vía aérea, y por lo tanto la capacidad vital es normal. Es importante tener esto en cuenta, ya que a veces el tener cifras altas de capacidad vital respiratoria 5-6 litros lleva a pensar "todo esta bien". No es así como se ve en la curva. Ambos sujetos tienen 5 litros de capacidad vital pero en el asmático la espiración es más lenta, o dicho de otra manera, el porcentaje de su capacidad vital, que se elimina en el primer segundo (FEV1) es menor en el asmático. Aunque llega a los mismos valores finales su curva es mas chata. Si se inhalan broncodilatadores se observa el empinamiento o mejoría de la curva. 

    Al analizar la curva espiratoria, asumimos con realidad que lo primero eliminado y graficado es el aire mas próximo al equipo, es decir boca, traquea y grandes bronquios.

    Al mismo tiempo el final de la curva corresponde a los últimos volúmenes eliminados, es decir bronquios pequeños. De esta manera descomponiendo la curva en fracciones podemos conocer los valores de los distintos grupos bronquiales. En el asma, la inflamación afecta especialmente los bronquios medianos y ocasionalmente los pequeños. Los primeros corresponden a la fracción de la curva comprendida entre el 25 y 75%, esto se llama FEF 25-75% y los pequeños a la fracción comprendida entre 75 y 85% y se llama FEF 75-85%.

    Otra medida que usamos frecuentemente es el pico flujo espiratorio (PEF), que también se encuentra disminuido si hay limitación del flujo aéreo, y mejora con broncodilatadores. 

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    Estas mediciones, el FEV1, FEF 25-75% y el PEF, se expresan en litros por segundo (l/s), porque son medidas de flujo. Los equipos modernos comparan los datos hallados, con los valores standard (normales) y los expresan en porcentuales.

    

    Ya tenemos entonces, una expresión numérica del compromiso de función respiratoria en el asmático. Esto tiene la ventaja de lo objetivo, y el compromiso de función se expresará por ejemplo: FEV1 50% de standard. Esto se interpreta como una disminución del 50%. Luego se repite el estudio a continuación de la inhalación de broncodilatadores. Se observa que la curva se empina, por lo tanto el FEV1 mejora. Si llega al 100% se interpreta como la reversión total de un bronco-espasmo. 

 

Si la mejoría es parcial se interpreta el daño residual como inflamatorio, y no espasmódico, ya que no cedió con medicación broncodilatadora.

    La medición más simple que el asmático puede realizar por si mismo de la función pulmonar, por su simpleza, es la del flujo espiratorio pico (PEF), ya que pequeños aparatos que maneja el mismo paciente, permiten mediciones a lo largo del día. De esta manera se puede ajustar la medicación de acuerdo a las variaciones diarias, y medir la respuesta a la medicación. 

 

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    Es muy importante tener en cuenta que la función pulmonar, sufre variaciones diarias de importancia. A partir de las cinco de la tarde, y siguiendo el reloj biológico, la función cae hasta las cuatro de la mañana. Es decir que en este horario las mediciones son mas bajas. Recordar que la hiper-irritabilidad bronquial, también aumenta en estos horarios. Esto tiene mucha importancia por el ritmo diario de la fatiga, y por la dosis de medicación de acuerdo al horario.

Los asmáticos con espirometrías normales fuera de las crisis, tienen mejor pronóstico. Si fuera del momento de fatiga, el funcional muestra compromiso de la vía aérea, esta debe ser interpretada como inflamación de la mucosa bronquial. No hay una relación directa, entre la pérdida funcional, y la sensación de fatiga. 

    Es frecuente observar en asmáticos funcionales con compromisos significativos, sin que sientan fatiga y otros con menos compromiso que sienten dificultad para respirar. Es decir, no hay una relación directa hasta cierto punto, entre la sensación de fatiga y los valores espirométricos, pero estos son lo importante, ya que son el dato objetivo del compromiso respiratorio y en cierta medida indican la intensidad y evolución probable en cada caso. Por lo tanto la medicación debe ser ajustada por el médico, ya que el objetivo final es normalizar estos valores, e impedir la aparición o cronificación de cambios inflamatorios en el bronquio.

 Por otra parte está demostrado que mejor evolución se da en funcionales "mejores".

 

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 Ampliación Terreno 

    En algunos pacientes con cierto perfil de ansiedad o pánico, y en otros con cambios de conducta previa, o en ocasión de ataque de asma, es importante el estudio del funcionamiento cerebral bio-eléctrico y del equilibrio del sistema neuro-vegetativo. Para esto se hace mapeo cerebral, potencial evocado autonómico, y dosaje de neuro-trasmisores. 

    El mapeo cerebral, es una técnica electro-encefalográfica, es decir que mide la actividad bio-eléctrica del cerebro, y con la ayuda de la computación, y más terminales de registro, permite graficar con precisión la actividad localizada, y detectar zonas de mal funcionamiento de ciertos centros.

    El potencial evocado autonómico (PEAP) nos da un registro objetivo del equilibrio entre el simpático y el parasimpático. Recordar que el primero relaja el bronquio y el segundo lo contrae, y que ambos tienen variaciones diarias de acuerdo al ritmo biológico .

 

-Más >> -                    Tema Relacionado: Reloj Biológico /Asma Nocturna

 

 

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    El dosaje de ciertas aminas que tienen que ver con la función cerebral (neuro-mediadores) completan el estudio orgánico, de la influencia del sistema nervioso a los cuadros asmáticos.

    Es frecuente la asociación de asma con: pánico, ansiedad y/o depresión esencial. Estos estudios nos permiten demostrar la presencia de un terreno más propicio para el espasmo bronquial. Es un hecho frecuente observar la mejoría del asma acompañando el tratamiento con antidepresivos, o anticonvulsivos, en estos pacientes. 

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    Recordar la gran influencia de la dieta en el terreno. El aporte de vitamina E, baja el nivel de anticuerpos IgE. Lo mismo la ingesta adecuada de anti-oxidantes (Vitaminas A, C, E, selenium, etc.) no solo modifican la inflamación bronquial y los volúmenes pulmonares, sino que también intervienen, en la inmuno-modulación y producción de anticuerpos.

    Analizar si la dieta diaria es rica en frutas, verduras frescas, y comidas naturales es parte del estudio del terreno.

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Causas Concurrentes

    Se llaman causas concurrentes a situaciones, que de por si no producen asma, pero actuando sobre un terreno adecuado la pueden facilitar o agravar. 

Las mas frecuentes son: 

Reflujo gastro-esofágico,

Parasitosis intestinales

Trastornos de inmunidad.

       

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Parasitosis Intestinales

    Los exámenes de materia fecal son de especial interés ya que las parasitosis son una importante causa "alergizante". Por un lado elevan la IgE en forma inespecífica, y por otra existen reacciones alérgicas frente a determinados parásitos. Son una importante causa concurrente, y en algunos casos, desencadenante. 

    El examen parasitológico debe ser exhaustivo y completo. Seriado, de heces frescas, y escobillado o cintilla anal.En el caso de ser positivo estos deben ser tratados y repetir el análisis hasta poder asegurar la curación. 

 

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Reflujo Gastro-esofágico

    El estudio o la búsqueda de reflujo gastro-esofágico debe ser rutina, ya que en los asmáticos la incidencia es de alrededor del 50%, y a menudo no da síntomas digestivos, sino respiratorios. El contenido del estómago no "sube" frente a las contracciones de este, ya que una valvular llamada cardias, que lo separa del esófago permanece contraída, de otra forma se produciría el vómito. En otros casos ésta válvula no es continente permitiendo el pasaje del contenido gástrico, que es ácido, hacia el esófago produciendo bronco-espasmo en algunas personas, en especial los asmáticos.

    Este bronco-espasmo se puede producir por el pasaje a la vía aérea de contenido gástrico, o simplemente por la acidificación del tercio inferior del esófago. Es decir no hace falta un proceso aspirativo a la vía aérea, para que se produzca el espasmo bronquial.

    El reflujo se estudia por métodos radiográficos o cámara gamma (marcadores radioactivos). En el primer caso, se ingiere sustancia de contraste, y por medio del control radioscópico, una vez que el estómago esta ocupado, se observa si el contenido vuelve a subir al esófago, para esto se pone al sujeto en varias posiciones.

    El método con "cámara gamma" se basa en la ingesta de sustancias con trazadores radioactivos, y luego se detecta el comportamiento de estos.

    En ambos casos se puede detectar, el paso de pequeñas cantidades del contenido gástrico al aparato respiratorio. Recordar que éste es francamente ácido, y por lo tanto el daño a la mucosa bronquial es significativo. 

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Fallas de Inmunidad

    Los trastornos o fallas de inmunidad permiten la repetición y/o cronicidad de infecciones respiratorias. Las más frecuentes son las "disgamaglobulinemias" o falla de las inmunoglobulinas del sector gamma, IgA, IgG, IgM. Estas sé dosan en sangre o en secreciones (saliva, lagrimas, moco) en este último caso, en especial la IgA secretoria (IgAs).

Se suele observar una disminución de la IgA secretoria y/o sérica en las bronquitis crónicas. 

    En otros casos hay fallas de los mecanismos celulares, como ineptitud de los macrófagos para mantener "limpios" los bronquios, o que el mecanismo de limpieza ciliar no sea eficaz, permitiendo el éstasis mucoso, facilitando de esta manera las infecciones.

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-La diabetes y el hipotiroidismo son las causas hormonales y metabólicas, más frecuentes asociadas a infecciones repetidas, en especial respiratorias. Ambas se descartan fácilmente con pruebas de laboratorio. 

-La sinusitis, que es otra causa concurrente muy frecuente, se descarta fácilmente por la clínica, y de ser necesario por radiografías simples o computadas de senos paranasales. 

-En los niños la presencia de hipertrofia de adenoides, cuando es significativa se comporta como una importante causa concurrente, por la repetición de infecciones respiratorias altas, asociadas en general, a respiración bucal.

La radiografía de cavum, estudios de inmunidad, estudios bacteriológicos, y el cuadro clínico, permiten confirmar este diagnóstico, y encarar su solución específica.


Gatillos             Gatillo es toda sustancia o situación , capaz de provocar asma. 

    Son infinitas las situaciones y/o sustancias que pueden provocar asma sobre un terreno adecuado. 

    Se pueden agrupar en:

 -Inhalatorias.

        · pólenes.

        · vapores.

        · aerosoles.

        · polvos.

        · hongos.

 

 

- Farmacológicas.

        · aspirinas.

        · sulfamidas.

        · antibióticos.

        · cosméticos.

        · perfumes.

        · otros fármacos. 

- Climáticas.

        · frió.

        · viento.

   

- Emotivas.  

 

- Infecciosas. 

        · sinusitis.

        · bronquitis.

        · virosis. 

 

- Alimenticias.

        · lácteos.

        · pescado.

        · chocolate 

        · cítricos 

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    Estos deben ser evitados, de ser posible. 

    Los pólenes, polvo de habitación, mascotas, etc. son un tema aparte. Ya que en general no es fácil aislarse de ellos. 

Lavajes nasales diarios, suaves con agua tibia o solución fisiológica, bajan la carga alergénica. 

    En otros casos los tratamientos desensibilizantes específicos son de gran ayuda. (Vacunas) 

    En ningún caso se debe omitir el tratamiento de fondo, de la mucosa bronquial con anti-inflamatorios bronquiales.

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