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TRATAMIENTO   

    Lo que todos los asmáticos tienen en común, es su particular forma de reaccionar sus bronquios, frente a agresiones llamadas gatillo. 

    Esta modalidad reactiva se llama hipersensibilidad o hiper-irritabilidad bronquial, y se caracteriza por: espasmo del músculo liso bronquial, secreción de moco, e inflamación de la mucosa.   

    El tratamiento global debe evitar o minimizar los gatillos, tratar y solucionar las causas concurrentes, y actuar sobre los cambios que se producen en el bronquio, y por sobre todo modificar el terreno.

 

Gatillos        Causas Concurrentes        Tratamiento Medicamentoso

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  GATILLOS

    Son todas las sustancias, situaciones, etc. capaces de provocar en determinada persona un ataque de asma. 

Los más frecuentes son:   

-Inhalatorios 

-Infecciosos 

-farmacológicos 

-Emotivos 

-Alimenticios 

 

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CAUSAS CONCURRENTES   

    Son situaciones, enfermedades o carencias, que de existir favorecen o predisponen la aparición, o dificultan el control del asma.   

-Reflujo gastro-esofágico 

-Sinusitis 

-Adenoiditis 

-Parasitosis intestinales

-Depresión esencial, Pánico y  Emotivas .

-Metabólicas, diabetes, etc. 

-Hormonales, tiroides, etc. 

-Trastornos de Inmunidad 

-Infecciosas                                                                                                Ir Arriba

 


Depresión esencial, Pánico y  Emotivas

 En algunos pacientes con cierto perfil de ansiedad o pánico, y en otros con cambios de conducta previa, o en ocasión de ataque de asma, es importante el estudio del funcionamiento cerebral bio-eléctrico y del equilibrio del sistema neuro-vegetativo. Para esto se hace mapeo cerebral, potencial evocado autonómico, y dosaje de neuro-trasmisores. 

    El mapeo cerebral, es una técnica electro-encefalográfica, es decir que mide la actividad bio-eléctrica del cerebro, y con la ayuda de la computación, y más terminales de registro, permite graficar con precisión la actividad localizada, y detectar zonas de mal funcionamiento de ciertos centros.

    El potencial evocado autonómico (PEAP) nos da un registro objetivo del equilibrio entre el simpático y el parasimpático. Recordar que el primero relaja el bronquio y el segundo lo contrae, y que ambos tienen variaciones diarias de acuerdo al ritmo biológico .

    El dosaje de ciertas aminas que tienen que ver con la función cerebral (neuro-mediadores) completan el estudio orgánico, de la influencia del sistema nervioso a los cuadros asmáticos.

    Es frecuente la asociación de asma con: pánico, ansiedad y/o depresión endógena. Estos estudios nos permiten demostrar la presencia de un terreno mas propicio para el espasmo bronquial. Es un hecho frecuente observar la mejoría del asma acompañando el tratamiento con antidepresivos, o anticonvulsivos, en estos pacientes. 

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Reflujo Gastro-esofágico

    El estudio o la búsqueda de reflujo gastro-esofágico debe ser rutina, ya que en los asmáticos la incidencia es de alrededor del 50%, y a menudo no da síntomas digestivos, sino respiratorios. El contenido del estómago no "sube" frente a las contracciones de este, ya que una valvular llamada cardias, que lo separa del esófago permanece contraída, de otra forma se produciría el vómito. En otros casos ésta válvula no es continente permitiendo el pasaje del contenido gástrico, que es ácido, hacia el esófago produciendo bronco-espasmo en algunas personas, en especial los asmáticos.

    Este bronco-espasmo se puede producir por el pasaje a la vía aérea de contenido gástrico, o simplemente por la acidificación del tercio inferior del esófago. Es decir no hace falta un proceso aspirativo a la vía aérea, para que se produzca el espasmo bronquial.

    El reflujo se estudia por métodos radiográficos o cámara gamma (marcadores radioactivos). En el primer caso, se ingiere sustancia de contraste, y por medio del control radioscópico, una vez que el estómago esta ocupado, se observa si el contenido vuelve a subir al esófago, para esto se pone al sujeto en varias posiciones.

    El método con "cámara gamma" se basa en la ingesta de sustancias con trazadores radioactivos, y luego se detecta el comportamiento de estos.

    En ambos casos se puede detectar, el paso de pequeñas cantidades del contenido gástrico al aparato respiratorio. Recordar que éste es francamente ácido, y por lo tanto el daño a la mucosa bronquial es significativo. 

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Fallas de Inmunidad

    Los trastornos o fallas de inmunidad permiten la repetición y/o cronicidad de infecciones respiratorias. Las más frecuentes son las "disgamaglobulinemias" o falla de las inmunoglobulinas del sector gamma, IgA, IgG, IgM. Estas sé dosan en sangre o en secreciones (saliva, lagrimas, moco) en este último caso, en especial la IgA secretoria (IgAs).

Se suele observar una disminución de la IgA secretoria y/o sérica en las bronquitis crónicas. 

    En otros casos hay fallas de los mecanismos celulares, como ineptitud de los macrófagos para mantener "limpios" los bronquios, o que el mecanismo de limpieza ciliar no sea eficaz, permitiendo el éstasis mucoso, facilitando de esta manera las infecciones.

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Parasitosis Intestinales

    Los exámenes de materia fecal son de especial interés ya que las parasitosis son una importante causa "alergizante". Por un lado elevan la IgE en forma inespecífica, y por otra existen reacciones alérgicas frente a determinados parásitos. Son una importante causa concurrente, y en algunos casos, desencadenante. 

    El examen parasitológico debe ser exhaustivo y completo. Seriado, de heces frescas, y escobillado o cintilla anal.En el caso de ser positivo estos deben ser tratados y repetir el análisis hasta poder asegurar la curación. 

 

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INFECCIONES RESPIRATORIAS 

    Entre los cuadros infecciosos, las infecciones respiratorias son las más frecuentes en los niños: rinitis, adenoiditis, bronquitis, laringitis, bronquiolitis, etc. La influencia de estos cuadros, es distinta en un asmático, o asmático potencial, del que no lo es. Existe también cierta relación entre la repetición e intensidad del cuadro, y el daño bronquial que produce. 

    Es un hecho de observación que, al comenzar el Colegio, casi todos los niños tienen infecciones respiratorias de varios tipos. Esto hace, en cierta manera, que se tome como casi normal que presenten secreción nasal purulenta (amarilla o verde) durante casi todo el período, o con pequeños intervalos, pasando de un episodio a otro, con muy pocos días libres de síntomas. Es también frecuente observar, que cursan cuadros bronquiales, con tos, de varios días de duración, y que repiten mes a mes. 

    Parece existir una relación entre las infecciones bronquiales profundas del niño (bronquiolitis, bronquitis, etc.), y la presencia de enfermedades bronquiales crónicas del adulto, bronquitis, enfisema, etc., y la perdida y disminución de cierto porcentaje de su función respiratoria en forma definitiva. Es muy importante recordar esto ya que son, como dijimos, muy frecuentes en los niños, y por lo general no se valoriza adecuadamente el riesgo de modificaciones profundas por la repetición de éstas. 

    Las infecciones virales respiratorias, en los bebes o niños pequeños, producen un aumento de la sensibilidad bronquial, que en algunos casos duran hasta seis meses. Pudiendo a partir de ahí reaccionar con bronco-espasmo frente a agresiones inhalatorias masivas. Esto es más importante aun en los asmáticos potenciales. 

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TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO O FARMACOLÓGICO   

    Es importante recordar que por debajo del cerebro, en el hipotálamo, existe un reloj biológico, que regula las variaciones diarias de ciertas funciones, entre otras el tono bronquial, la temperatura corporal, la presión arterial, la reposición de neuromediadores durante el sueño, la sensibilidad de la piel y la mucosa respiratoria, etc. 

    Este reloj tiene un ritmo circadiano (Cercano a 24 horas), algunas funciones bajan a partir de las 5 de la tarde hasta las 4-5 de la mañana. Entre otras disminuye el diámetro bronquial, y baja la sensibilidad a la medicación. 

    También aumenta durante este horario la sensibilidad de la mucosa bronquial, hiper-irritabilidad, y de la piel. 

    Esto se demostró, por la disminución de la función pulmonar en este horario, y por el cambio en el tipo de células bronquiales, que se recogen por aspiración bronquial en este horario. Todo esto obliga en algunos casos a ajustar la medicación, de acuerdo a estos cambios horarios. 

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Bronco Dilatadores    Anti-Inflamatorios    Inmunológicos    Dieta    

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Broncodilatadores 

    Los broncodilatadores se presentan en cuatro formas: 

- Aerosoles. 

- Polvos para inhalar. 

- Orales, jarabes y comprimidos. 

- Gotas para nebulizar. 

- Inyectables (uso ocasional). 

    La forma de uso más frecuente es en aerosol o polvos para inhalar, ya que es más simple de llevar, y usan menos dosis que las otras. En algunos casos tienen leves efectos colaterales: temblor muscular, palpitaciones, insomnio, etc. En general no son trascendentes y desaparecen a los pocos días, o bajando la dosis. 

    No existe riesgo de daño cardíaco a las dosis recomendadas. Es importante que la dosificación se ajuste a la variación y/o necesidad diarias aconsejada por el médico. Si ésta no alcanzara no debe sobrepasarse, sino consultar, por un eventual cambio de medicación. 

    Debe entenderse que los broncodilatadores, solucionan el espasmo del músculo liso bronquial, con poco o ningún efecto sobre la inflamación de la mucosa bronquial, y menos aun en los estadios crónicos de infiltración celular de la misma. Es decir la medicación broncodilatadora actúa sobre el músculo bronquial principalmente, y su objetivo es controlar la fatiga ya establecida, o prevenirla. 

    Es muy individual la respuesta a los broncodilatadores. Es frecuente observar que ciertos pacientes responden mejor a unos que otros. O que algunos producen efectos colaterales, y otros no. Por eso es tan importante tener claro que, no hay un remedio mágico y universal, sino que cada caso es individual

    Existen también, broncodilatadores de efecto prolongado, (salmeterol, formoterol, etc.) es decir que se usan a la mañana y a la noche, y cubrirían de esta manera el día. No deben usarse para solucionar la fatiga del momento, en estos casos se debe recurrir a los de acción inmediata (salbutamol, etc.) 

Forma de uso de inhaladores        Nebulizaciones

 


Forma de uso de aerosoles y polvos para inhalar

    El método, la forma de uso de los aerosoles es fundamental para un buen resultado. Es muy frecuente observar el mal uso, como varios disparos en la boca, etc. Una buena técnica es, agitarlo primero, luego sacar la tapa, espirar profunda y lentamente, es decir “vaciar” el pulmón, luego colocarlo entre los labios, y hacer coincidir el disparo con una inspiración profunda, y mantenerla por 5 o 10 segundos. Luego soltarla lentamente. De otra manera la mayor cantidad de medicación queda en la boca y faringe.


 

Nebulizaciones 

 

    Un tema importante son los nebulizadores, ya que su eficacia depende del tamaño de partícula que producen, en general van de 3 micrones a décimas de micrón o gamas, obviamente las más grandes no llegarán a los bronquios más pequeños, si tenemos claro que aun en el mejor de los casos, la mayor parte de las partículas nebulizadas quedan en la boca , tráquea y grandes bronquios, la elección del nebulizador es vital si vamos a usar esta vía terapéutica. Desde el punto de vista práctico en la elección, éste debe producir partículas pequeñas, y rápido. Una forma práctica, es colocar agua y mirar la nebulización contra la luz, si esta cae, o se dirige hacia abajo rápidamente, es que las partículas son grandes y pesadas, en cambio si se dirigen hacia arriba, es decir son mas livianas que el aire, es que son pequeñas y livianas. También es importante que sea rápido, es de buen criterio usar un nebulizador que tarde muy pocos minutos en nebulizar 2 a 5 cc de solución. 

 

  Tratamiento Medicamentoso

 


ANTI-ÍNFLAMATORIOS BRONQUIALES INHALATORIOS - CORTICOIDES 

    Recordar, que no tienen indicación en la crisis asmática, donde se deben usar los broncodilatadores, sino en forma sostenida, como preventivos. 

    Existen básicamente tres tipos de drogas con efecto anti-inflamatorio bronquial, que se usan en forma inhalatoria: 

- Disodio-cromoglicato. - Nedocromil. - Cortisónicos de contacto, beclometasona, flunisolide, budesonida etc. 

    Todas ellas se usan diariamente en aerosoles o polvos para inhalar, a dosis establecidas, como preventivos, es decir que cada una de ellas por diferentes mecanismos, impiden la puesta en marcha de los fenómenos inflamatorios, que terminan en un ataque de asma. Su uso debe ser preventivo y prolongado, su eficacia se mide por la disminución de los episodios de fatiga, y objetivamente por la mejoría del funcional, FEV1 y del flujo espiratorio medio (FEF 25-75%). Es conveniente recordar que es la hiper-irritabilidad bronquial, y el compromiso funcional respiratorio lo que marca el grado de inflamación bronquial, y la evolución del asma, y estas drogas, están dirigidas a este objetivo. 

    Existen otras drogas anti-inflamatorias como el ketotifeno, zafirlukast y el montelukast, que son de uso oral, siendo el criterio que, la ingestión de una dosis diaria, de alguna de éllas, actuaría impidiendo la liberación de mediadores de la inflamación, o su acción sobre determinados receptores. Por lo tanto contribuyen a impedir o bajar la inflamación bronquial, siendo de esta manera también preventivos. 

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Corticoides 

 

    Su uso no tiene riesgos en manos expertas, "son salvadores de vida", en caso de resistencia a los broncodilatadores, no se debe demorar su uso, ni insistir en mayor dosis de los mismos.

El mejor tratamiento del mal asmático es su prevención. Es importante conocer que aun con dosis altas, la glándula suprarrenal retoma su función en pocos días. Las estadísticas inglesas muestran una clara caída de la mortalidad por mal asmático debido al uso de corticoides, y el uso previo en forma sostenida de anti-inflamatorios bronquiales

    Esto no quiere decir uso indiscriminado, sino, no insistir con broncodilatadores, si no hay respuesta, y comunicarse en ese caso con el médico. 

    Hay asmas que son corticoideo-dependientes, es decir que se controlan solo con cortisónicos, en estos casos es de gran ayuda el uso de corticoides inhalatorios, que permiten bajar la dosis sistémica, y que no pasan a la circulación general.

    El temor popular a los cortisónicos, hace que casi siempre su uso sea tardío. La mayoría de los ingresos a Terapia Intensiva, por cuadros asmáticos, están sub-medicados.  

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    El concepto a tener claro, es que en general la diferencia entre venenos y remedios es la dosis, si por ejemplo ingerimos varias cucharadas de sal de mesa, con toda probabilidad haremos una grave crisis hipertensiva, con riesgo de vida.  Si embargo a nadie se le ocurre no usar sal de mesa, sino usarla a dosis adecuadas. 

 

    Lo mismo vale para cualquier medicación y para la cortisona en particular, tiene sus dosis óptimas, y esta deber la mínima necesaria que controla los síntomas, si con otra medicación no hay respuesta, y esto debe estar en manos del médico.  

 

Tratamiento Medicamentoso        Ir Arriba

 


  

TRATAMIENTO INMUNOLÓGICO

    Clásicamente llamados "vacunas" o desensibilizantes. Sus propulsores sostienen que, por medio de la inyección de partes minúsculas de la sustancia proteica, detectada como alérgeno / gatillo, (pólenes, inhalantes, etc.) se produce un aumento de resistencia a las agresiones y una disminución de la sensibilidad bronquial. De esta manera bajaría la necesidad de medicación. Actualmente existen “vacunas” orales, en forma de gotas sublinguales. 

 

    Su uso debe ser prolongado y en ningún caso excluye el tratamiento anti-inflamatorio. 

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DIETA

    Estudios recientes, Septiembre 2001, muestran la influencia de la dieta en el asma, destacando la importancia de ésta en el tratamiento y la evolución. Como también la menor incidencia de asma en hijos de asmáticos, con dietas balanceadas durante el embarazo. 

    Recordar que la inflamación bronquial es un proceso oxidativo, Stress Bronquial Oxidativo, y que está balanceado por la presencia de anti-oxidantes bronquiales, siendo los más importantes: vitamina E, vitamina C, beta-carotenos (precursores de la vitamina A), cofactores como el selenium, etc. 

    También se demostró que, durante la inflamación bronquial baja el nivel de anti-oxidantes plasmáticos, y que el aporte de vitamina E, baja el nivel de anticuerpos IgE. 

    La dieta que incluya frutas y verduras frescas, como comidas naturales, ricas en antioxidantes, como también la suplementación de estos elementos, hacen a los cambios en el terreno.  

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